Türkiye’de her 6 bin kişiden biri SMA hastası. Daha çok bebek ve çocukları etkileyen bu ağır genetik hastalığın tedavisi de zor ve yüksek maliyetli. SMA hakkında korunma yönteminden tedaviye kadar sık sorulan bazı soruların cevapları.
SMA nedir, neden kaynaklanır?
SMA yani Spinal Muskuler Atrofi, omurilik, motor nöronlar ve beyin sapındaki sinir hücrelerini etkileyen; konuşma, yürüme, nefes alma ve yutkunma gibi hayati aktiviteleri tehlikeye atan kalıtsal bir hastalık. Kas zayıflığı ve küçülmesine neden olan bu ilerleyici hastalık, nadir görülse de tedaviye ulaşım zorlukları ve farkındalık eksikliği nedeniyle birçok hayatı da etkiliyor. Hastalık Türkiye’de dünyada olduğundan daha sık görülüyor: 10 binde bire karşılık, 6 binde bir.
5q kromozomundaki SMN1 geninin iki kopyasında sorun olması, bu hastalığın en yaygın nedenlerinden. Bu gen motor nöronların doğru çalışmasını sağlayan proteini üretmekle görevli. Hastalığın ortaya çıkması için ebeveynlerin ikisinde aynı mutasyon geçirmiş gen olması, yani taşıyıcı olmaları gerekiyor. Bu geni tek ebeveynden alanlar belirti göstermiyor. Hastalık nadir durumlarda kalıtsal olarak değil, gen mutasyonu sonucu da gelişebiliyor. Bu nedenle birden fazla tipi var.
Semptomları nelerdir, nasıl anlaşılır?
SMA kendini farklı yaş gruplarında farklı semptomlarla gösterebilen bir hastalık. Genel olarak dört gruba ayrılıyor. Bunlardan üçü bebeklik çağında ortaya çıkarken, biri yetişkinleri etkiliyor. Hastalığın tipi yaşam süresi, tedaviye cevap ve yetiler üzerinde de etkili.
Bebeklerde altıncı aydan önce tanısı konan tip 1, doğum öncesinde de fark edilebiliyor. Hareketlerde azalma, yemede ve yutkunmada zorluk, kas seğirmesi, sorunlu solunum gibi belirtileri var. Bu hastalar ciddi anomalilerle yaşayıp, iki yaştan önce hayatlarını kaybedebiliyor, tedavi olmadıkları sürece oturma ve ayakta durma yetisi edinemiyorlar.
Tip 2 SMA, ilk belirtilerini 6-18 ay arası çocuklarda gösteriyor. Çocuklar daha önceden var olan oturma ya da ayakta durma yetilerini kaybedebiliyor, uykuda nefes sorunları yaşayabiliyorlar. Ergenlik ya da genç yetişkinlik çağlarına erişebilen hastalar oluyor. 18. aydan sonra ilk belirtileri gösteren SMA türü ise tip 3. Hastalık yine daha önceden olan yetilerin zayıflaması ya da yok olmasıyla ortaya çıkıyor. Bu tip SMA hastaları, solunum yolu hastalıklarına yatkın oluyor, ancak nitelikli bakım ile uzun yıllar yaşayabiliyor. Tip 4 ise kendini 21 yaş ve üzeri yetişkinlerde gösteriyor. Hafif ya da orta dereceli kas zayıflıkları gibi semptomlarla anlaşılıyor. SMN1 genindeki kayıp ve mutasyonları incelemek için yapılan genetik testler ile, bir, iki ve üçüncü tiplerin tanısı yüzde 95 isabetle konabiliyor.
SMA’dan korunmak için bir yol var mı?
SMA zor, hasta ve yakınları açısından hem maddi, hem de manevi maliyeti çok yüksek bir hastalık. Genetik bir sorun olduğundan, SMA’dan korunmanın tek yolu, ebeveyn olmayı planlayan çiftlerin taşıyıcılık testlerinden geçmeleri. Bu testler birçok merkezde yapılıyor, ancak yeterli ilgiyi görmüyorlar. Test için çiftin ille akraba olması da gerekmiyor. Bu genetik sorun, toplumda belli ölçüde yaygın olduğundan, partnerinizde de bulunması her zaman bir ihtimal. Ki yaklaşık her 50 kişiden biri SMA taşıyıcısı. Taramanın SGK kapsamına alınması ve evlilik öncesi gerekli testler listesinde bulunması, en etkili önleyici adımlar olabilir.
SMA’yı ortadan kaldıran bir tedavi var mı?
SMA yüzde 100 tedavi edilmeyen bir hastalık olarak tanımlansa da, geliştirilen bazı ilaçlar tedavi umutlarının artmasına neden oldu. Sıkça gündeme gelen gen tedavisi, SMA hastalarında eksik ya da işlevsiz olan SMN1 genini yeniliyor ve hastalığın genetik sebebini ortadan kaldırmayı amaçlıyor.
Zolgensma’nın bileşeninde AAV9 adlı zararsız bir virüs var. Sağlıklı gen AAV9 ile vücuda taşınıyor. AAV9 enjekte edildikten sonra hücre çekirdeğinde SMN proteini üretilebiliyor. Gen tedavisi yalnız bir kez uygulanıyor ve erken müdahale büyük avantaj sağlıyor. Tedavi Mayıs 2019’da ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından iki yaşın altındaki tüm SMA hastası çocuklar için onaylandı. 2020’de ise Avrupa İlaç Ajansı (EMA) ilacın şartlı kullanımına izin verdi. Diğer gruplarda yeterli çalışma yapılmadığından, tedavi iki yaş üstü ve belli kilonun üzerindeki çocuklarda uygulamıyor. EMA tedavinin faydalarının risklerinden daha yüksek olduğunu ifade ediyor. Daha önce 22 hasta üzerinde yürütülen ilk deney sonuçlar tedavinin yüzde 91 etkili olduğunu gösteriyor. Tedavi kesin çözüm değil, ancak mevcutlar arasında en etkilisi olduğu belirtiliyor.
Gen terapisi neden bu kadar pahalı?
Zolgensma’nın ABD’deki satış fiyatı 2,1 milyon dolar ve dünyanın en pahalı ilacı sıfatına sahip. Yakın zamanda üretici Novartis’in Türkiye için 600 bin dolarlık bir teklif getirdiği de haberlere yansıdı. Peki parayı denkleştirebilen ailelerin ulaşmak için yurtdışına çıkmak zorunda kaldığı bu ilacı bu kadar pahalı kılan ne?
Her şeyden önce hasta sayısı çok az. Yani firma ve yatırımcının hesaplarını hasta sayısı tahminine göre yapması gerekiyor. Hasta yakınlarının bu tek seferlik tedaviye muhtaç olmaları da fiyat konusunda firmanın elini güçlendiriyor. İlaç başta ABD ve Fransa'daki kâr amacı gütmeyen laboratuvarlarda üretildi. Formül geliştirildikten sonra klinik denemeler bir vakıf ve bir hastanece desteklendi. Ancak hastane ilacın haklarını AveXis adlı bir firmaya sattı. Denemeler için harcanan milyonlarca doların ardından, İsviçreli Novartis, AveXis 8,7 milyar ödeyerek satın aldı. Şimdi bu yatırımının karşılığını alma derdinde. İlacın fiyatını, aileler için birkaç yıl öncesine kadar hayal edilemeyecek, tek seferlik bir “mucize” olduğundan, fayda maliyet hesabı açısından efektif bulanlar da var. Bu hesaba göre, kazanılan her bir sağlıklı yıla 150 bin dolar civarında fiyat biçildiğinden, ilacın fiyatı olağan. Boston merkezli Institute for Clinical and Economic Review ise, ilacın 310 ila 900 bin dolar bir fiyat etiketine sahip olacağını hesap ediyor. İnsan hayatının değerinin bu ekonomik göstergelerle ölçülemeyeceği ve başta sivil bir inisiyatifle yola çıkan ilacın geçtiği yolların piyasaların acımasızlığını gösterdiği de başka hakikatler.
Diğer ilaçlar ne kadar işe yarıyor?
Zolgensma dışındaki tedavilerden biri Spinraza. Her yaş grubunda kullanılabiliyor, belli aralıklarla ve düzenli uygulanması gerekiyor. Aralık 2016’da FDA tarafından onaylandı. EMA onay yılı ise 2017. Faydalarının yan etkilerinden yüksek olduğu belirtiliyor. Spinraza ile ilgili araştırmalar, hem yetişkinleri hem de erken tanı konan yeni doğanları kapsıyor, ancak araştırmalara dahil edilen hasta sayısı çok yüksek değil. Yakın zamanda FDA onayı alan Risdiplam ise, iki aydan büyük hastalar için kullanımı kabul edilen üçüncü tedavi. Şurup formundaki ilaçla ilgili çalışmalar devam ediyor.
İlaçların etkisi konusunda tartışmalar devam ediyor. Amerikan Nöroloji Akademisi 2019 buluşmasında üç tedavi yönteminin etkileri de tartışıldı. Novartis, Zolgensma’nın 20 kişinin katıldığı araştırmada yüzde 95’e kadar etkili bulunduğunu anlattı. Bu oran Risdiplam’da yüzde 88, Spinraza’da yüzde 61 idi. Ancak denemeler halen sürüyor ve veriler şirketlere ait.
Türkiye hangi ilaçları, hangi koşullarda karşılıyor?
Türkiye’de geri ödeme kapsamındaki tek ilaç Spinraza. Ancak yalnızca Tip I hastaları için tam ödeme yapılıyor. Tip 2 ve 3 hastaları, solunum desteği alıyorlarsa ödemeden yararlanamıyor. Solunum desteği almayanlar ödeme kapsamına 2019’da alındı. 70 bin avro civarında olan ilacın tüm tipler için geri ödeme kapsamına alınacağı söylense de karar alınmış değil. Destek alamayan ailelerin açtığı davalar var.
Ancak tip bakımından ilacı alabilen gruba giren kişiler de CHOP INTEND denilen bir test ile belirli puanlamalara tabi tutuluyor. Belirlenen profillere uymayan ve yeterli puan artışını gösteremeyen hastalar ilacın dozunu alamıyor. Örneğin çocuğun iki yaşın altında ve 13,5 kilodan az olması gerekiyor. 2019 yılında yayınlanan Sağlık Uygulama Tebliği’nde, ilacın uygulanması konusunda sınırlar da belirtiliyor. Ancak bu kriterler sağlanarak doz için gerekli puan alındığında ödeme yoluna gidilebiliyor.
Kriterlere uyulması dahilinde de ilaçların dozu sekteye uğrayabiliyor. Örneğin 2020 yılının yaz aylarında Türkiye’de ödemesi olan bu ilaç iki ay kadar bir süreyle de alınamadı. Aileler ilacın kullanımında istikrarın önemine işaret ediyor
SMA hastalarının başka nelere ihtiyaçları var?
SMA, kişilerin omuriliklerini, sinir ve kas sistemlerini etkileyerek ilerleme gösteren bir hastalık. Bu nedenle öncelikle hareket olmak üzere çeşitli yetileri engelliyor. Bu noktada SMA hastaları hareket etmelerini ve nefes almalarını kolaylaştıracak cihazların yanında, yemek yemelerini kolaylaştıracak oldukça ücretli araçlara ihtiyaç duyuyorlar. Bakımın oldukça meşakkatli ve sürekli oluşu ise yardımcı olacak bir kişi ihtiyacı doğuruyor. Bu nedenle hayatında SMA olan kişilerin üzerine ciddi bir ekonomik ağırlık var. Aileler yardıma ihtiyaç duyuyorlar. Cihazlar ve ilaçlar için bağış gibi çeşitli yollara başvurulsa da, son gelişmeler bağışları da yasaklar durumda.
SMA hastalarının tedavinin daha iyi sonuç vermesi için ihtiyacı olan bir diğer konu ise bileşik tedavi. Yani çeşitli tedavi yöntemlerini birlikte kullanmak. Ancak tek bir ilaca ulaşmak dahi oldukça zor. Bedensel anlamda güçlenme içinse fizik tedaviye ihtiyaç var.
Aileler ne gibi zorluklarla karşılaşıyor?
Hastalar ve aileleri, bireysel, maddi ve sosyal çeşitli zorluklarla karşılaşıyor. SMA, hasta bireyin hayatı ve yetilerini kısıtlayan bir hastalık. Hastalığın seyrine bağlı olarak ihtiyaçları artıyor. Vücudu üzerinde kontrolü azalan hastalara hangi yaş grubunda olursa olsunlar, giderek daha fazla desteğe ihtiyaç duyuyor. Kullanılan her destek ürününün gün içinde temizlenmesi, kontrol edilmesi, yenilenmesi gerekiyor. Bakım verenler, zamanlarının büyük kısmını hastayla ilgilenmeye ayırıyor, işten ayrılmaları ya da kendi hayatlarını bir kenara bırakmaları gerekebiliyor. Solunum ve beslenme zorluğu, ortamda dezenfeksiyon zorunluluğu gibi şartlar nedeniyle birçok ürüne ihtiyaç var. Bu ürünlerden elektrikli olanlar için jeneratör de gerekli. Bütün bunlar ailelere büyük miktarlara mal olabiliyor. İlaç maliyetleri de başlı başına sorun.
Toplumda SMA hastalarına karşı bir önyargı da var. Hastalığın bulaşıcı olduğunu düşünenler dahi var. SMA’lı yetişkinler ise utanmış ya da dışlanmış hissedebiliyor. Etraflarındakiler de sosyalleşmekte ve kabul görmekte zorlanıyor. Bu zorluklar hasta ve yakınlarını psikolojik olarak da etkiliyor. Aileler zor kararlar almak, sevdiklerini kaybetme ihtimaliyle yüzleşmek zorunda. ABD’de 64 ebeveynin katılımıyla yapılan bir araştırmada, duygu durumlarının karışık, ruh hallerinin depresif olduğu görülmüştü. Bu nedenle hasta ve yakınlarının psikolojik desteğe de ihtiyacı var.
Diğer ülkelerde durum nasıl?
Tedaviye erişim, dünyada da SMA hastalarının en büyük sorunu. Spinraza belli ülkelerde sosyal güvence kapsamında olsa da, birçok ülkede fiyat görüşmeleri sürüyor. Batı ve Kuzey Avrupa ülkelerinin çoğunda hastalar tam ya da kısmi tedavi desteğine sahip.
Spinraza’yı geri ödeyen ülkeler: Avusturya, Belçika, Hırvatistan, Çek Cumhuriyeti, Danimarka, İngiltere ve Galler, Finlandiya, Fransa, Almanya, Yunanistan, Macaristan, İzlanda, İrlanda, İtalya, Letonya, Lüksemburg, Malta, Hollanda, Norveç, Polonya, Portekiz, Romanya, İskoçya, Sırbistan, Slovakya, Slovenya, İspanya, İsveç, İsviçre, İsrail, Türkiye, Avustralya, Hong Kong, Japonya, Güney Kore, ABD, Kıbrıs, Macaristan, Litvanya
Risdiplam’ı geri ödeyen ülkeler: Henüz yok
Zolgensma’yı geri ödeyen ülkeler: Japonya
Zolgensma Avrupa Komisyonu ve FDA tarafından onaylı şekilde Avrupa Birliği'nin tüm ülkelerinde, Büyük Britanya’da, İzlanda ve ABD’de kullanımda. Britanya ve Almanya gibi ülkelerin ise ilaç şirketleri ile görüşmeler gerçekleştirerek ilacın fiyatı ve gerekliliği üzerine kararlar almaya çabaladıkları açıklanmıştı. Dünyanın başka bölgelerinde de tedavi için şirket ile görüşmeler gerçekleştiriliyor. Örneğin Japonya, Ulusal Sağlık Sigortası altında her yıl 25 kişiye uygulayacakları tedavi için şirket ile görüşmüş ve 167 milyon yen civarında bir fiyat konuşulmuştu. Ayrıca Novartis’in her yıl 100 doz tedavinin ücretsiz sunulması için bir program başlatmış, bu programı tepki toplayan kural çerçeveleriyle sunmuştu.
Spinraza’nın kullanılabildiği ülkeler: Avusturya, Belçika, Hırvatistan, Çek Cumhuriyeti, Danimarka, İngiltere ve Galler, Finlandiya, Fransa, Almanya, Yunanistan, Macaristan, İzlanda, İrlanda, İtalya, Letonya, Lüksemburg, Malta, Hollanda, Norveç, Polonya, Portekiz, Romanya, İskoçya, Sırbistan, Slovakya, Slovenya, İspanya, İsveç, İsviçre, İsrail, Türkiye, Avustralya, Hong Kong, Japonya, Güney Kore, ABD, Kıbrıs, Macaristan, Litvanya, Rusya, Estonya, Kuzey Makedonya, Yeni Zelanda, Kanada, Çin.
Risdiplam’ın kullanılabildiği ülkeler: Henüz yok
Zolgensma’nın kullanılabildiği ülkeler: ABD, AB ülkeleri, Britanya, İzlanda, Japonya
Ödeme olmadan dahi tedavinin yaşanılan ülkede uygulanabilmesi avantaj taşıyor. Çünkü hem bağışıklık sistemleri zaten zayıf olan hastalar tedavi için farklı ülkelere yolculuk ederken hem sağlıklarını tehlikeye atıyorlar, hem de tedavi sonrası izleme süresince farklı bir ülkede kalmak zorundalar. Hasta yakınları ilacın en azından kendi ülkelerinde uygulanabilmesi için de çağrıda bulunuyor.
